Artykuły

Kręgosłup – z perspektywy fizjoterapeuty Ladies Gym Hanny Szlachcikowskiej

Diagnoza w 5 SEKUND?

Hanna_Szlechcikowska_LadiesGymKręgosłup jest bardzo tajemniczą strukturą. Im bardziej ją badamy, tym więcej odkrywamy szczegółów, które zmieniają nam pogląd na jego funkcjonowanie. Można powiedzieć, że jest jak w architekturze konstrukcją szkieletową, na której wsparty jest cały organizm. Zarówno problemy ze stopą, jak i z żuchwą, będą rzutować na zmiany w kręgosłupie i na odwrót – problem w kręgosłupie może powodować drętwienie palców czy opadanie stopy.
Dlatego właśnie jeśli ktoś przyjdzie do zaprzyjaźnionego fizjoterapeuty i zapyta „boli mnie kręgosłup – co mam zrobić?”, dobry specjalista nie udzieli żadnej odpowiedzi, dopóki nie zorientuje się, co jest przyczyną danej dolegliwości. A przyczyn tych może być bardzo wiele. Zaczynając od najbardziej powszechnej dyskopatii, poprzez stenozę (przewężenie na skutek powstania narośli kostnych) kanału kręgowego i kręgozmyk, aż po niebezpieczne zakażenia czy nowotwór. A na te wszystkie choroby nakłada się zazwyczaj niewłaściwa postawa ciała.

 

Układanka naszego ciała – zdjęcie czy człowiek?

Uchylając rąbka tajemnicy pracy fizjoterapeuty mogę powiedzieć, że podstawą do planowania terapii jest wywiad. Z informacji, które podaje nam chory, jak puzzle próbujemy poukładać obraz jego choroby. Dlatego niemożliwe jest stworzenie ogółu zaleceń, które będą dobre dla każdego człowieka. Każdy człowiek jest indywidualny i nie tylko może mieć złożony obraz kliniczny (mieć kilka problemów na raz), ale też, przede wszystkim, może inaczej reagować na terapię – jednym pomagają pozycje wyprostne McKenziego, innym tylko praca powierzchowna na tkankach miękkich (na mięśniach, podwięziach i strukturach okołostawowych), a jeszcze inni wymagają dobrej stabilizacji, czyli takiego przygotowania mięśniowego, żeby doskwierający problem był w ciągu dnia jak najmniej aktywowany. Co więcej, nierzadko zdarzają się sytuacje, że pacjent przychodzi ze zdjęciem RTG, w którym na opisie widnieje

sitting-loads-ladiesgym

„Wyrównana lordoza kręgosłupa lędźwiowego, dyskopatia lędźwiowa na poziomie L4-L5, zwężenie przestrzeni międzykręgowej”. Skoro opisujący zdjęcie widzi dyskopatię, to znaczy, że ona jest. Zgadzam się z tym, ale niestety radiolog nie widzi człowieka, jedynie negatyw jego szkieletu. Nie wie zatem, co tak naprawdę jest problemem.

Żeby zrozumieć skalę problemu, naukowcy postanowili przebadać za pomocą rezonansu magnetycznego 89 zdrowych, młodych pilotów w wieku 18-21 lat. Okazało się, że 25,84% z nich ma obecne zmiany w kręgosłupie lędźwiowym, które nie dawały żadnych objawów.

Obraz-kregosłupa-ledzwiowego

(K. Rąpała, A. Brychycy, A. Truszczyńska, P. Walczak Obraz rezonansu magnetycznego kręgosłupa lędźwiowego – bezobjawowy klinicznie – u kandydatów na pilotów samolotów wojskowych, Polski Przegląd Medycyny i Psychologii Lotniczej nr. 3 tom 17, 2011)

Wniosek z tego jest bardzo prosty: nie leczymy zdjęcia RTG, tylko człowieka. Wszystkie informacje potrzebne nam do pierwszej diagnozy możemy uzyskać z testów klinicznych i wywiadu, a w badaniach obrazowych możemy szukać jedynie potwierdzenia naszej hipotezy.

Uwaga! Czerwona Flaga!

Bardzo częstym zjawiskiem jest zgłaszanie się do specjalisty wiele miesięcy po incydencie bólowym, gdzie pracujemy właściwie z wywiadem z przeszłości, a prowokowanie bólu, który był wówczas obecny, jest często nieosiągalne. Wówczas praca z klientem sprowadza się głównie do profilaktyki na bazie podejrzeń (oczywiście z wywiadu), które udało się zebrać. Jest kilka sygnałów, które podczas opowieści chorego o jego dolegliwościach powinny nas zaalarmować. Są to dla nas tzw. czerwone flagi – czyli sytuacje stanowiące duże zagrożenie dla życia.

Pozwolę sobie przytoczyć przykład z życia wzięty: mężczyzna poszedł do „kręgarza” z bólami pleców. Kręgarz wykonał na nim swoje manipulacje, panu rzeczywiście bóle przeszły, był zachwycony. Po kilku miesiącach ból w odcinku lędźwiowym zaczął dokuczać jego żonie. Ponieważ „kręgarz” był już sprawdzony co do swojej skuteczności, mężczyzna wysłał do niego swoją żonę. Tamten zaaplikował jej te same techniki (bo przecież też ją bolał kręgosłup?), po czym kobieta dwa dni później zmarła. Okazało się, że powodem jej bólu nie był problem w kręgosłupie, ale w tym konkretnym przypadku była to ciąża pozamaciczna, która promieniowała do kręgosłupa. Ta historia ma pokazać, że oprócz pracy rękami i określonymi technikami fizjoterapeuta musi też mieć pojęcie o tym, kiedy nie może wkraczać z terapią manualną ani żadną techniką, tylko jak najszybciej musi odesłać klienta do innego specjalisty. Najprostszym i bardzo skutecznym w ocenie sposobem jest upewnienie się, czy w organizmie nie ma żadnych stanów zapalnych. Z łaciny są to: calor, dolor, rubor, tumor – ciepło, ból, zaczerwienienie, obrzęk, a my dodajemy do tego ograniczenie ruchomości i jego jakość. Problem jednak pojawia się w przypadku badania głębokich struktur – nie jesteśmy w stanie ocenić tych parametrów. Znowu musimy posłużyć się wywiadem i może niekiedy zaskakującymi pytaniami z niego: czy ból jest obecny przez cały czas, czy pogarsza się w nocy, czy są pozycje bezbolesne, czy incydent zaczął się z konkretnej przyczyny i w jakim mechanizmie, czy nie nastąpiły zmiany w normalnym funkcjonowaniu (nagła utrata wagi, budzenie w nocy z powodu bólu, brak miesiączki). Wypytujemy też dokładnie o rodzaj pracy i sposób spędzania czasu wolnego – nie po to, żeby zaspokoić naszą ciekawość i wiedzieć, o czym rozmawiać z klientem podczas wykonywania terapii, ale przede wszystkim – żeby wiedzieć, z czym ten człowiek ma problem i w czym mu przeszkadza dana dysfunkcja. Bo dla piłkarza zerwane więzadło w kolanie bez operacyjnego szycia jest dyskwalifikacją z gry, natomiast księgowa może prowadzić normalne życie, po odpowiednim przygotowaniu jej mięśni i wcale może nie potrzebować operacji.

Jak sobie z tym poradzić?

Z przyczyn, które mam nadzieję już wyjaśniłam, nie jest możliwe stworzenie konkretnych zaleceń dla wszystkich, których wrzucamy do ogromnego worka „bóle kręgosłupa”. Natomiast różne sztuczki czy sposoby radzenia sobie z bólem mogą być uniwersalne dla wszystkich. Należy uważnie wsłuchiwać się w swoje ciało, a temat ten stanowi właśnie specjalność fizjoterapeutów i tego między innymi starają się oni nauczyć swoich klientów.

Ergonomia pracy

Najbardziej powszechnym problemem, z którym często się spotykamy, jest szeroko pojęta dysfunkcja posturalna – czyli po prostu niewłaściwe korzystanie z naszego układu ruchu. McKenzie, twórca najbardziej powszechnej terapii nakierowanej na kręgosłup, porównuje ten problem do sytuacji, w której ktoś przytrzyma nam wskazujący palec przez godzinę w maksymalnym wyproście. Będzie nas on bolał, prawda? Natomiast gdy pozwolimy mu wrócić na miejsce i zaczniemy prawidłowo używać, ból minie. Tak samo jest z naszym kręgosłupem.
Nachemson w swoich badaniach wykazał, że największe obciążenie na kręgosłup występuje w nieprawidłowej pozycji siedzącej. Jaki z tego wniosek? Prawidłowa pozycja siedząca może uchronić nas od bólów kręgosłupa! Przy konkretnym schorzeniu fizjoterapeuta potrafi dobrać i skorygować specjalną pozycję, jednak dla większości można pokusić się o działającą zasadę, że dobra pozycja, to ta, którą przyjmuje się na krótko.
sitting-loads-ladiesgym
Nachemson, A. L.: The lumbar spine, an orthopaedic challenge. Spine 1:59, 1976

Czyli w pracy, w domu, należy często wstawać, wyprostować, się, usiąść na skraju krzesła, spróbować tak ustawić nogi i plecy, żeby w każdej chwili być gotowym do wstania – stworzyć tzw. pozycję aktywną. Kolejny ważny komponent w naszej „siedzeniowej” pozycji to zachowanie krzywizny kręgosłupa. Należy tak siadać, aby nasz kręgosłup wyglądał, jakbyśmy nadal stali. Osiągnąć to można na dwa sposoby. Pierwszy to siedzenie na skraju krzesła. Stopy cofamy pod siebie tak, żeby kolana były poniżej bioder, na ich szerokości. Drugą pozycją jest siad na krześle, które ma oparcie z miejscem na naszą miednicę – wsuwamy wówczas biodra daleko za oparcie i nasz odcinek lędźwiowy ląduje na górnej części oparcia, co znów sprawia, że nasze krzywizny są ustawione neutralnie. Proszę zauważyć, że prawidłowe ustawienie miednicy automatycznie koryguje nam pochyloną w przód szyję – więc osoby odczuwające dolegliwości w odcinku szyjnym również powinny stosować się do tych zasad. Jak widać, pięknie wszystko się razem łączy.

Prawidłowe ustawienie

Oprócz ergonomii pracy koniecznym elementem jest ustawienie naszego ciała. Kto czuje, czy jego odcinek lędźwiowy jest prawidłowo ustawiony, a ucho znajduje się na linii barku? Czy mięśnie głębokie grzbietu, brzucha i dna miednicy są odpowiednio zaktywizowane i kontrolują nasze ruchy? Oprócz świadomości, trzeba mieć jeszcze warunki – bo jak ktoś miał operację i zrobiły mu się zrosty przy bliźnie, to dopóki ich nie przebuduje i nie uelastyczni tak, aby mógł pracować w prawidłowych zakresach ruchomości, nie będzie w stanie w ogóle przyjąć prawidłowej pozycji. Dlatego tak ważne jest, aby wcześnie zaczynać pracę z pacjentem po urazie, operacji, bo im bardziej wszystko się poskleja, pozrasta, tym trudniej nam będzie to potem przewrócić do porządku. Podobnie rzecz ma się z mięśniami – bardzo często od ciągłego siedzenia osłabiają nam się brzuch i pośladki, a mięśnie z przodu uda i biodrowo-lędźwiowy (przyczepia się do kręgosłupa i do tylnej części kości udowej)
są przykurczone – należy je zatem rozciągnąć.

prawidlowe-pozycje-ladiesgym

A,B –prawidłowa pozycja aktywna
C,D,E – sposoby rozciągania mięśni opisanych w tekście

Ruch

Jak mawiał prof. Dega, ojciec Polskiej Rehabilitacji: Ruch jako lek nie ma substancji ani opakowania. Substancją tego leku jest pomysł zrodzony z nauki i doświadczenia. Jego podanie wymaga prawdziwego mistrzostwa. Przekazanie go choremu wraz z osobowością i sercem czyni ten lek niezastąpionym. W tych słowach zawarta jest cała esencja naszej pracy. Pierwszym zadaniem jest zaobserwowanie dysfunkcji u człowieka. Później, poprzez odpowiednie ćwiczenia – rozciąganie, wzmacnianie, stabilizację – osiągamy optymalne warunki do wykonywania ruchu i, co najważniejsze, te wypracowane nawyki musimy teraz przenieść na życie codzienne pacjenta. Bo nawet najlepsze terapia na świecie nic nie pomoże, jeżeli pacjent będzie „niszczył” efekty naszej pracy przez niewłaściwe używanie swojego ciała. Dlatego też powstały różne maszyny, które pomagają nam tak ustawić swoje ciało, żeby nie powodować nieprawidłowych kompensacji, a jednocześnie możliwie najbardziej wzmocnić osłabione mięśnie, a nie te, które i tak już są przeciążone codziennym użytkowaniem. Bo najważniejszy jest balans. Każdy człowiek jest trochę inny, ale dopóty dobrze mu się wiedzie, dopóki jego ciało działa w harmonii. Bierzmy przykład z cesarza chińskiego, u którego nadworny lekarz żył w dostatku, do momentu aż cesarz nie zachorował. Zapobiegajmy zamiast leczyć – zyskamy na tym czas, pieniądze a przede wszystkim zdrowie.

Kręgosłup – z perspektywy fizjoterapeuty Ladies Gym Hanny Szlachcikowskiej